持病をある方や服薬中の方の、海外留学保険・ワーホリ保険へのご加入相談は以下のフォームより送信ください。 (お申込みを郵送にて行うことになるケースもあるため、ご住所を含めてすべての項目の入力をお願いいたします。) 留学保険・ワーホリ保険のご相談フォーム お名前 性別 男性 女性 ご年齢 13歳 14歳 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 メールアドレス お電話番号 郵便番号 〒 - ご住所 渡航の目的 留学 ワーキングホリデー その他 渡航する国 出発予定日 2023 2024 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 渡航期間 1か月間以内 1か月~2か月間 2か月~3か月間 3か月~4か月間 4か月~5か月間 5か月~6か月間 6か月~7か月間 7か月~8か月間 8か月~9か月間 9か月~10か月間 10か月~11か月間 11か月~12か月間 1年間以上 ご病気や治療状況について詳しくお書きください。